Domanda di assegno per il nucleo familiare numeroso

Al Sindaco del 
Comune di Vagli Sotto

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) __________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ Provincia _______ il _____|_____|______|
cittadinanza__________________________ residente a __________________________________________
in via/piazza ___________________________________________  n.________ tel. ____________________
Codice Fiscale   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

CHIEDE

che per l’anno _____________ (1)  gli/le sia concesso l’assegno per il nucleo familiare previsto dall’art.65 della legge n. 448 del 23.12.98 e successive modifiche.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità

DICHIARA
1.	che il proprio nucleo familiare è costituito da almeno tre minorenni dalla data del ____|____|_______| (2) 
2.	di essere convivente di tre o più minori, in qualità di 
•	genitore
•	coniuge del genitore ____________________________________________(indicare nome e cognome)
•	adottante
3.	 che non è stata presentata medesima richiesta da altro componente del nucleo familiare titolare di potestà genitoriale sui figli minori

CHIEDE che, in caso di assegnazione del contributo economico, il pagamento sia effettuato nel seguente modo:
•	accredito sul Libretto postale 
•	accredito sul Conto corrente postale
•	accredito sul Conto corrente bancario

con le seguenti coordinate bancarie o postali: 
Istituto Bancario		
Filiale		
COORDINATE IBAN	
ID. PAESE	CIN	Codice ABI	Codice CAB	Numero di CONTO CORRENTE	
																											
Intestatario conto	
	
L’IBAN è così composto: Identificativo paese (IT per l’Italia e 2 caratteri numerici), CIN (1 carattere alfabetico), ABI ( 5 caratteri numerici), CAB (5 caratteri numerici), N. Conto Corrente (12 caratteri alfanumerici senza segni separatori o di interpunzione: barre, punti, etc.).	

Il/La sottoscritto/a (nome e cognome)_____________________________________________dichiara altresì che il c/c bancario, il libretto postale o il c/c postale  è:

•	intestato a nome del/della sottoscritto/a
•	cointestato tra la persona richiedente l’Assegno nucleo familiare e il sig./sig.ra (nome e cognome)____________________________________________________________________

ALLEGA
•	Attestazione ISEE riferita all’anno in corso;
•	Copia di un documento di identità valido: carta d’identità;
•	   Per i cittadini/e extracomunitari/e produrre copia di uno dei seguenti titoli di soggiorno:
•	Permesso di Soggiorno CE Unico per Lavoro o con Autorizzazione al Lavoro
•	Permesso di Soggiorno CE per Lungosoggiornanti (ex Carta di Soggiorno)
•	Permesso di Soggiorno CE di Protezione Sussidiaria o titolare di Status di Rifugiato Politico,  valido ai fini dell’iscrizione anagrafica, ai sensi del D.L. n. 113/2018 “Decreto Sicurezza” e sue modifiche, nonché sentenze emesse  da  Autorità competenti successivamente intervenute.
•	Per i cittadini/e dei paesi Tunisia, Marocco, Algeria e Turchia, in base agli Accordi Euro-Mediterranei stipulati con la Comunità Europea, è sufficiente produrre la fotocopia del Permesso di Soggiorno per Motivi Familiari oppure la fotocopia di un Permesso di Soggiorno avente durata almeno biennale
•	In caso di separazione: copia della sentenza di separazione.

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dati personali e di acconsentire al trattamento dei dati, ai sensi della vigente normativa di cui al Regolamento UE 2016/679.

Data								     Firma leggibile

________________________________				          ____________________________________

N.B. L’Amministrazione si riserva di effettuare dei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71, comma1, D.P.R. 445/2000).

NOTE : (1) Indicare l’anno di riferimento della domanda   
 (2) Indicare la data, relativamente all’anno di validità della domanda, in cui la composizione del nucleo familiare è costituita da 
almeno tre figli minorenni.
 (3) Non è necessario presentare la dichiarazione sostitutiva se al momento della domanda di assegno si è già in possesso   dell’attestazione della dichiarazione sostitutiva che sia in corso di validità e che contenga i redditi percepiti dal nucleo nell’anno precedente a quello di presentazione della domanda medesima.