Domanda di assegno per maternità

Al Sindaco del Comune di Vagli Sotto

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) __________________________________________________
nato/a a ________________________________________ Provincia _____ il _____|_____|______|
residente a ______________________________________________________________________
in via/piazza __________________________________________ n.______ tel. _________________
Codice Fiscale   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
in qualità di 	 madre	 padre()	 affidatario	 adottante	 legale rappresentante(2)
del/la bambino/a (nome e cognome) _____________________________ nato/a il ____|____|______|
CHIEDE
la concessione dell’assegno di maternità, così come previsto dall’art. 74 del D.Lgs 26/3/01 n.151.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

•	di non ricevere alcun trattamento economico della maternità;
•	di essere beneficiario/a di trattamento economico di maternità inferiore all’importo dell’assegno e che tale trattamento economico è erogato da(3) ____________________________ per l’importo di €___________;
•	di aver presentato richiesta di prestazione previdenziale o economica di maternità a _______________(3) e di non aver al momento ricevuto comunicazione in merito al diritto e/o all’ammontare delle prestazioni richieste;
•	di aver cessato lo svolgimento della prestazione lavorativa in data ____|____|______| datore di lavoro o lavoratore autonomo___________________________________  
qualifica  ____________________________________________________

CHIEDE che, in caso di assegnazione del contributo economico, il pagamento sia effettuato nel seguente modo:
•	accredito sul Libretto postale 
•	accredito sul Conto corrente postale
•	accredito sul Conto corrente bancario

con le seguenti coordinate bancarie o postali: 

Istituto Bancario		
Filiale		
COORDINATE IBAN	
ID. PAESE	CIN	Codice ABI	Codice CAB	Numero di CONTO CORRENTE	
																											
Intestatario conto	
	
L’IBAN è così composto: Identificativo paese (IT per l’Italia e 2 caratteri numerici), CIN (1 carattere alfabetico), ABI ( 5 caratteri numerici), CAB (5 caratteri numerici), N. Conto Corrente (12 caratteri alfanumerici senza segni separatori o di interpunzione: barre, punti, etc.).	

La sottoscritta (nome e cognome)_______________________________________________dichiara altresì che il c/c bancario, il libretto postale o il c/c postale  è:

•	intestato a nome della sottoscritta
•	cointestato tra la persona richiedente l’Assegno maternità e il sig. (nome e cognome)____________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dati personali e di acconsentire al trattamento dei dati, ai sensi della vigente normativa di cui al Regolamento UE 2016/679. 

ALLEGA
•	Fotocopia di un documento di identità valido: carta d’identità;
•	Attestazione ISEE riferita all’anno in corso;
•	Per le cittadine extracomunitarie fotocopia di uno dei seguenti titoli di soggiorno: 
•	Permesso di Soggiorno CE Unico per Lavoro o con Autorizzazione al Lavoro
•	Permesso di Soggiorno CE per Lungosoggiornanti (ex Carta di Soggiorno)
•	Permesso di Soggiorno CE di Protezione Sussidiaria o titolare di Status di Rifugiato Politico,  valido ai fini dell’iscrizione anagrafica, ai sensi del D.L. n. 113/2018 “Decreto Sicurezza” e sue modifiche, nonché sentenze emesse  da  Autorità competenti successivamente intervenute.
•	Per le cittadine dei paesi Tunisia, Marocco, Algeria e Turchia, in base agli Accordi Euro-Mediterranei stipulati con la Comunità Europea, è sufficiente produrre la fotocopia del Permesso di Soggiorno per motivi familiari oppure la fotocopia di un Permesso di Soggiorno avente durata almeno biennale
•	   In caso di separazione: copia della sentenza di separazione, anche se la madre non convive più con l’ex marito.

Data								 Firma leggibile
____________________________				   _________________________________

N.B. L’Amministrazione si riserva di effettuare dei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71, comma1, D.P.R. 445/2000).

NOTE:     (1) In caso di abbandono da parte della madre o di affidamento esclusivo al padre. 	
(2) Nel caso di incapacità di agire dell’avente diritto all’assegno. 
 	(3) Specificare l’Ente o il soggetto erogatore.